Заявление о выплате страхового возмещения

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с автомобиля марки государственный № прошу выплатить страховое возмещение.

Повреждение средства транспорта произошло «»2019 г. час. мин. на при следующих обстоятельствах: .

Средством транспорта управлял .

Вторым участником ДТП является .

О происшествии заявлено в час.

Собственником транспортного средства является .

Средство транспорта застраховано по страховому свидетельству серии № в страховой организации и получило следующие повреждения: .

Кроме того, повреждены следующие предметы багажа: .

В результате аварии погиб или от полученных травм скончался , являющийся .

Прошу сумму страхового возмещения выплатить рублей из кассы страховой организации, чеком через сбербанк перечислить в сбербанк № города района на счет №, перевести за мой счет по почте по адресу: .